История болезни остеоартроз

История болезни остеоартроз

4. Национальность русская

5. Семейное положение замужем

6. Образование среднее

7. Профессия КП Крупское — телятница

8. Домашний адреc: Краснодарский кр., р-н Выселковский, ст. Крупская,

9. Дата поступления 12.02.99г. 11.38

10. Дата выписки 24.02.99г.

11. Направлена ККП Выселковской ЦРБ

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

По решению комиссии переведена на более лёгкий труд не связанный с переохлаждениями и физической перегрузкой.

Больная всю жизнь прожила в сельской местности, занимаясь тяжелым физическим трудом.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки.

Правое Левое легкие

Парастернальная линия м/ребрье м/ребрье

Околопозвоночнаая остистый отросток гр. позвонка

Экскурсия нижнего края легких в см.

Правого Левого легкого

Среднеключичная линия 6 см —

Средняя подмышечная 7 см 7 см

Лопаточная линия 6 см 6 см

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 120/ 70 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. синхронен на обеих руках

3. частота 64 удара в мин.

История болезни: Деформирующий остеоартроз

Возраст 73 года

Профессия пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)

Дата поступления 28.11.2000г

№ истории болезни 33980

2.Окончательный клинический диагноз.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Артериальная гипертензия 2ст., лабильного течения.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

3. Обоснование диагноза.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

На основании данных осмотра per rectum.

4. Лечение, его обоснование.

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней. Экстракт хрящей и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного синдрома.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.

Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов.

5. Рекомендации при выписке.

Феррум Лек – в/в 1р/д.

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.

Центрум 1 таб/д внутрь.

Укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК вне обострения ДОА).

Физиотерапия вне обострения ДОА (озокерит).

Полная отмена НПВС (аспирина, вольтарена, ибупрофена и пр.)

7. Личное участие : обходы с лечащим врачом, обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.

Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

Первичный генерализованый остеоартроз

Рассмотрение жалоб и сбор анамнеза. Объективное изучение состояния органов и систем. Проведение дополнительных и клинических исследований. Дневник течения болезни. Назначение медикаментозного лечения. Прогноз дальнейшего течения полиостеартроза, эпикриз.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 26.03.2016
Размер файла 34,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

студент гр. 1221

Ф.И.О: Сивиринова Нина Михайловна

Семейное положение: замужем

Профессия и место работы: на пенсии

Место рождения: село Куяново, Первомайский район

Место жительства: поселок Бихтулино, Первомайский район

Дата поступления: 09.03.16. Поступила в плановом порядке.

Диагноз направления: первичный остеоартроз генерализованный.

ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность: IIа, ФК III.

2) значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное болью в суставах;

Еще по теме:  Остеоартроз какой врач лечит

3) стартовые боли в коленных суставах;

4) отечность коленных суставов;

5) деформация мелких суставов кистей (дистальных и проксимальных межфаланговых суставов);

6) утренняя скованность суставов в течение 15-20 минут;

Органы дыхания: кровохарканье отрицает.

4) Отеки на ногах, возникающие в вечернее время.

5) АД при поступлении — 180/100 мм.рт.ст.

1) Боли, ноющего характера в области желудка возникают через 0.5 — 1 час после приема пищи, не иррадиируют.

1) Ухудшение памяти после операции на сердце в 2014 году, связывает с наркозом.

2) Жалоба на бессонницу при засыпании и частые ночные пробуждения из-за приступов стенокардии.

По другим системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

Анамнез развития заболевания

Замуж вышла в 22 года. Муж болеет бронхиальной астмой.

В 55 лет вышла на пенсию, с 2014 года имеет III группу инвалидности.

Аллергологический анамнез: муж болеет бронхиальной астмой. Другие аллергические заболевания в семье отрицает.

Состояние больной: частично удовлетворительное

Выражение лица: обычное

Тип телосложения: гиперстенический

Подкожная клетчатка: развита избыточно, отеков нет, варикозно расширенных вен не обнаружено.

Слизистые оболочки: склеры субиктеричны, сосуды не расширены. Конъюнктива розового цвета.

Полость рта: слизистая розовая, без изменений. Язык без налетов, миндалины нормальной величины. Зубы ровные, желтоватого оттенка.

Волосы: обычные, сухие.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, бедренные, подмышечные, подколенные не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, поверхность гладкая.

Голова: аномалий в развитии лицевого и мозгового отделов черепа не выявлено.

Позвоночник: изменения формы позвоночника не обнаружены.

Кости: деформаций нет. Периоститов, экзостозов нет.

Ногти: ровные, прозрачные, «часовых стеклышек» нет.

Мускулатура: развита удовлетворительно. Тонус снижен. Сгибательная контрактура в правом коленном суставе.

Объективное исследование по системам органов:

Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, грудная клетка эластична, голосовое дрожание сохранено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

Гамма звучности: над всеми поверхностями грудной клетки сохранена.

Остеоартроз и сопутствующие заболевания

Остеоартроз и сопутствующие заболевания (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Клинический диагноз:

Осложнения основного: нет

Даты курации:14.12.01−18.12.01.

2. Возраст 69 лет

3. Образование среднее, место работы: пенсионер, инвалид II группы с 1998 г. (по поводу основного заболевания)

4. Домашний адрес:

5. Поступила в стационар 07.12.01

6. Направлена поликлиникой МСЧ ЯЗДА с диагнозом: ДОА

7. Клинический диагноз:

Осложнения основного: нет

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:

· хруст в коленных суставах при движении;

· деформацию коленных суставов;

· припухлость коленных суставов, повышение местной температуры;

Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

В течение 30 лет работала на ЯМЗ (пилорама). После ухода на пенсию в 1987 г. в течение 5 лет работала дворником.

Профзаболевание: двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Вредных привычек не имеет.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Высота стояния верхушек лёгкого:

на 2 см выше ключицы

на 2 см выше ключицы

Нижние границы лёгкого:

Верхний край 6 ребра

передняя подмышечная линия

средняя подмышечная линия

задняя подмышечная линия

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв:

Правое лёгкое

Левое лёгкое

место перкуссии

средняя подмышечная линия

Границы относительной сердечной тупости:

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи

на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии

Границы сердца расширены влево.

Границы печени:

правая срединно-ключичная линия

На уровне 4 ребра

На уровне нижнего края рёберной дуги

На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком

левая рёберная дуга

На уровне 7 ребра

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии

по срединной линии

по рёберной дуге

Наличия мышечных атрофий не выявлено.

Осложнения основного: нет

Дополнительные методы обследования.

Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы [ ‘www.sinp.com.ua’, 7 ].

Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

Вывод: патологии не обнаружено.

Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.

Еще по теме:  Остеоартроз пяточной кости

Рентгенологическое исследование суставов:

Рентгенологическое исследование органов грудной полости:

ОА: суставной синдром

дистальные и про-ксимальные межфа-ланговые суставы, cox — и gon-, поли-ОА чаще несимметрич.

мелкие суставы кисти, редко моно-, олигоартрит, круп. суставы поражаются в позд. стадии, чаще симметрично

плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, др. суставы стоп, голеностопные и коленные суставы

механическая, стар-товая, артрозная;

наиболее интенсивные утром, уменьшаются к вечеру, при остром начале — резкие, значительная скованность движений

резкие, чаще ночные боли, возникающие в покое и усиливаю-щиеся при опускании конечности

Лечение конкретного больного:

1. Rp: Supp. «Diclofenac» 0,05

S: ректально по 1−2 суппозитория в сутки.

2. Внутриартикулярно и периартикулярно дипроспан — в зависимости от размера сустава, не чаще 1 раза в месяц

3. ЛФК, массаж области пораженных суставов Дневник курации.

Клинический диагноз:

Осложнения основного: нет

И назначена соответствующая терапия, при проведении которой отмечается улучшение состояния больной.

Список литературы

1. , «Внутренние болезни», М 1994

2. и соавторы «Внутренние болезни» М 1991

3. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» М 1988

4. и соавторы «Диагностика заболеваний суставов» Ярославль 1982

5. Справочник Видаль 1998

6. www.rmj.ru (Русский медицинский журнал)

Другие работы

Морфологические особенности головного мозга крыс при акселерации в неонатальном периоде онтогенеза

Перспектива визначення рівня оксиду азоту у видихуваному повітрі при захворюваннях легенів

IgA nephropathy in a patient with systemic lupus Eritamatosus

Артериальное давление у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте

Интерлейкин-6 при эндемическом зобе у лиц Южно-Уральского региона

Новый подход к терапии плевральных выпотов после коронарного шунтирования

Особенности липидного спектра в разных половых и возрастных группах жителей Барнаула

Лабораторная диагностика отдельных компонентов метаболического синдрома

Особенности регулирования правоотношений в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия в странах содружества ЕврАзЭС

Клиническое значение изменений мозгового кровотока при лапароскопических и лапаротомных операциях у гинекологических больных

Медико-социальные и гигиенические аспекты формирования здоровья населения в крупном промышленном центре Западной Сибири

Определение активности воспалительного процесса и оценка эффективности системной и локальной терапии ревматоидного артрита

Патогенетический подход к коррекции иммунных нарушений у детей с очаговой алопецией

Цитотоксическая активность естественных киллерных клеток у пациентов с первой стадией рака тела матки и ее взаимосвязь с основными прогностическими критериями заболевания

Состояние яичников при функциональных кистах и их электрохирургическом лечении (клинико-экспериментальное исследование)

История болезни полиостеоартроз

Деформирующий полиостеоартроз

Сопутствующие заболевания: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом.

Оглавление:

Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз: Есть.

О чем может рассказать история болезни остеоартроз?

Что такое история болезни

В понятие «история болезни» вкладывают два значения:

  1. Паспортно-статистические данные.
  2. Анамнез конкретного заболевания (например, артроза) и жизни пациента, перечень жалоб, результаты первичного обследования.
  3. Дневник, в котором отображаются планы лечения заболевания, результаты обследований и ежедневных наблюдений за пациентом, назначения, заключения специалистов.

Структура истории болезни

История болезни любого заболевания, в том числе артроза, состоит из нескольких разделов.

Факторы, влияющие на развитие артроза

Развитие артроза обусловлено двумя факторами:

  • чрезмерная нагрузка на суставы;
  • снижение устойчивости суставов к нормальной нагрузке.

Причины артроза

К причинам артроза относят:

Патологические процессы в хряще

Патологические процессы в других тканях сустава

Полностью восстановить СУСТАВЫ не сложно! Самое главное 2-3 раза в день втирать в больное место этот…

Дальнейший патогенез остеоартроза сводится к изменениям в костной ткани:

Порядок обследования пациентов с артрозом

Помимо костно-мышечной, исследованию подлежат все остальные системы:

Также пациенту может быть рекомендована консультация эндокринолога, невролога, вертебролога, других узких специалистов.

Постановка диагноза

  • боли в суставах ноющего, тянущего характера;
  • стартовые боли;
  • скованность движений;
  • ограничение подвижности сустава;
  • слабость конечностей;
  • хруст, крепитация в суставах;
  • явления деформации.

В клиническом диагнозе помимо названия заболевания – артроз – указываются такие моменты:

Назначение лечения

Помимо эндопротезирования (артропластики), могут проводиться:

Остеоартроз и сопутствующие заболевания

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

2. Возраст 69 лет

3. Образование среднее, место работы: пенсионер, инвалид II группы с 1998 г. (по поводу основного заболевания)

Еще по теме:  Посттравматический артроз голеностопа

4. Домашний адрес:

5. Поступила в стационар 07. 12. 01

6. Направлена поликлиникой МСЧ ЯЗДА с диагнозом: ДОА

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:

· хруст в коленных суставах при движении;

· деформацию коленных суставов;

· припухлость коленных суставов, повышение местной температуры;

Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.

В течение 30 лет работала на ЯМЗ (пилорама). После ухода на пенсию в 1987 г. в течение 5 лет работала дворником.

Профзаболевание: двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Вредных привычек не имеет.

Наследственность не отягощена.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Гемотрансфузий не было.

на 2 см выше ключицы

на 2 см выше ключицы

Верхний край 6 ребра

передняя подмышечная линия

средняя подмышечная линия

задняя подмышечная линия

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

средняя подмышечная линия

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи

на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии

Границы сердца расширены влево.

правая срединно-ключичная линия

На уровне 4 ребра

На уровне нижнего края рёберной дуги

На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком

левая рёберная дуга

На уровне 7 ребра

по правой срединно-ключичной линии

по срединной линии

по рёберной дуге

Наличия мышечных атрофий не выявлено.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.

Дополнительные методы обследования.

Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,

Вывод: патологии не обнаружено.

Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.

Рентгенологическое исследование суставов:

Рентгенологическое исследование органов грудной полости:

ОА: суставной синдром

дистальные и про-ксимальные межфа-ланговые суставы, cox — и gon-, поли-ОА

мелкие суставы кисти, редко моно-, олигоартрит, круп. суставы поражаются в позд. стадии, чаще симметрично

плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, др. суставы стоп, голеностопные и коленные суставы

механическая, стар-товая, артрозная;

наиболее интенсивные утром, уменьшаются к вечеру, при остром начале — резкие, значительная скованность движений

резкие, чаще ночные боли, возникающие в покое и усиливаю-щиеся при опускании конечности

S: ректально по 1−2 суппозитория в сутки.

2. Внутриартикулярно и периартикулярно

дипроспан — в зависимости от размера сустава, не чаще 1 раза в месяц

Остеоартроз, полиостеоартроз

Автор работы: Пользователь скрыл имя

Тип работы: история болезни

ист.остеоартроз(тер).doc

Холедох 3 см, воротная вена 12 мм

Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена

Рентгенография коленных суставов (27.09.2010)

Консультация окулиста (29.09.2010)

Глазноее дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.

Д-з окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

План дальнейшего обследования

Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.

Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.

Для исследования скрытой коронарной недостаточности необходимо проведение ЧПЭФИ.

Для исключения патологии сосудов головного мозга необходима консультация невролога.

3. Медленно прогрессирующее течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно

7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.

13. СН функциональный класс 2,

При ревматоидном артрите в анализе крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.

Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.

Факторы риска развития остеоартроза:

Принципы лечения данного заболевания

Лечение курируемого больного

1. Rp.: Tab. “Artrofoon” N.40

D.S. по 2 таблетки 4 раза в день под язык, вне приема пищи.

2. Rp.: Sol. Diclofenac 0,075 – 3 ml

S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз в день.

М-м действия: НПВП, оказывает противоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector