Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит. Характеристика суставного синдрома
Плечевой сустав
Рисунок 3.5. Симметричная припухлость плюснефаланговых суставов при ревматоидном артрите
Рисунок 3.6. Резко выраженная латеральная («фибулярная») девиация пальцев ног при ревматоидном артрите
В отдельных случаях отмечается снижение чувствительности кожи подошвенной поверхности, а также атрофия и слабость мышц стопы.
Рисунок 3.7. Кисты Бейкера у больной ревматоидным артритом
Рисунок 3.8. Разрыв правосторонней кисты Бейкера с развитием болезненной припухлости в верхнемедиальном отделе голени
Тазобедренный сустав
Шейный отдел позвоночника
Слабость в руках и ногах свидетельствует о сдавлении сместившимся позвонком шейного отдела спинного мозга.
Височночелюстной сустав
Перстнечерпаловидные суставы гортани
Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.
Ревматоидный артрит
Эпидемиология
— встречается в 2,5 раза чаще у женщин;
— может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.
Этиология
Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.
I. Факторы внешней среды:
— эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.
— неспецифические: травма, аллергены и др.
II. Генетическая предрасположенность.
III. Гормональные факторы.
2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.
3). Ограничение движений в суставах.
4). Припухлость, изменение формы сустава.
5). Гиперемия кожи над суставами.
1). Изменения формы суставов:
2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.
3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.
1). Гипертермия суставов.
2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).
3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.
Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.
1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.
2). ОАМ – может быть поражение почек.
3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).
Определение ревматоидного фактора в крови :
2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.
Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):
1). Симметричность поражения суставов.
3). Поражаются сначала суставы кистей.
4). Утренняя скованность.
5). Ревматоидные узелки на суставах.
6). Положительная дерматоловая проба.
7). На Rg – узурация.
Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.
Клиника особых форм
1. лейкопения (нейтропения);
2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;
3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);
6. генерализованная лимфаденопатия;
7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);
8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;
9. высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых:
1. высокая лихорадка;
2. полиморфные высыпания;
5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);
6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).
Классификация (Нестеров, институт ревматизма):
1). По клинико-анатомическим формам:
2). По иммунной характеристике (после проведения дерматоловой пробы):
3). По течению болезни:
- Быстро прогрессирующий – если в течение 2 лет от начала РА появились висцериты или возник анкилоз.
- Медленно прогрессирующий.
4). По активности процесса:
- Минимальная
- Средняя
- Высокая
- Ремиссия (неактивный РА)
5). Рентгенологические стадии:
I — околосуставной остеопороз.
II — то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).
III – то же + множественные узуры.
IV – то же + снкилоз сустава.
6). По нарушению функции сустава:
- Функция сохранена (это редко).
- Нарушение функции сустава (НФС) – бывает 3-х степеней:
I — профессиональная трудоспособность сохранена.
II — профессиональная трудоспособность утрачена.
III – утрачена даже способность к самообслуживанию.
Степень активности болезни:
0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
Инструментальная характеристика:
I – околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
Функциональный класс (ФК):
I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Дифференциальный диагноз:
С ревматическим артритом:
С деформирующим остеоартрозом:
Со специфическими артритами:
С подагрическим артритом:
С болезнью Бехтерева:
С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):
С артритами при системной склеродермии и СКВ:
Лечение РА:
1). Этиологическое лечение:
выявление и лечение очагов инфекции.
2). Патогенетическое лечение:
проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.
а). Препараты золота:
б). Производные хинолина:
в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель.
- Метотрексат – по 5 мл в/м.
- Левамизол (декарис) по 0,15 через день.
- Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д. Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.
ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.
3). Симптоматическое лечение:
5). Общеукрепляющее лечение:
Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).
Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки; Алоэ, стекловидное тело.
6). Санаторно-курортное лечение:
Экспертиза трудоспособности:
У лиц физического труда через 3-5 лет ставят III группу инвалидности.
II группу дают при появлении висцеритов, а I группу – при анкилозах, при невозможности себя обслуживать.
Ранний ревматоидный артрит.
Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей (рис.1-2) и обеих стоп практически одновременно.
Признаки, позволяющие заподозрить РРА (по Р. Еmеry):
— > 3 припухших суставов;
— симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;
— положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;
— утренняя скованность > 30 мин;
РРА сопровождается, чаще всего, такими системными проявлениями, как лихорадка, потеря массы тела, появлением ревматоидных узелков.
Уже на ранней стадии ревматоидного артрита будут характерны следующие изменения лабораторно-инструментальных показателей:
— СОЭ более 25 мм/ч;
— СРБ более 6 мг/мл;
— фибриноген более 5 г/л;
— наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антител к виментину в сыворотке крови.
Примечание: при наличии таких признаков пациент должен быть направлен на консультацию к ревматологу
Клиническая картина РА.
Рис. 1-3.Ульнарная девиация («плавник моржа»)
Рис. 1-4.«Шея лебедя».
Рис. 1-5.«Пуговичная петля»
Внесуставные проявления РА.
Поражение кожи при РА.
Рис. 1-6. Ревматоидные узелки
Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, остеофитов при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.
Характерны следующие изменения в общем анализе крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Поражение легких при ревматоидном артрите:
-диффузный интерстициальный фиброз легких;
-альвеолит (может быть сегментарным, лобулярным и крайне редко тотальным);
-облитерирующий бронхиолит (встречается казуистически редко);
-гранулема (создает сложности при дифференциальной диагностике).
При наличии множественных легочных узелков следует проводить дифференциальный диагноз среди следующих нозологических форм:
1. Гранулематоз Вегенера.
4. Опухоли (папилломатоз, бронхолегочный рак, метастазы, неходжкинская лимфома).
5. Инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, эмболии при сепсисе).
Поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит и склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Поражение нервной системы: симметричная сенсорно-моторная нейропатия, шейный миелит.
Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010г)
Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:
-имеется, как минимум 1 припухший сустав;
-исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;
-сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.
· 1 крупный сустав – 0 баллов
· 2-10 крупных суставов – 1 балл
· 1-3 мелких сустава – 2 балла
· 4-10 мелких суставов – 3 балла
· >10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе) — 5 баллов
o менее 6 недель- 0 баллов
o более 6 недель – 1 балл
· Изменения одного из лабораторных показателей:
o РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов
o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + — 2 балла
o РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ — 3 балла
· Изменения острофазовых показателей:
o СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов
Дата добавления: 2015-04-03 ; просмотров: 2140 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Ревматоидный артрит пальцев рук: 6 первых симптомов
6 первых симптомов ревматоидного артрита пальцев рук
2. отек и покраснение кожи над суставами;
3. повышение температуры;
4. ограниченность сгибательно-разгибательных движений в пальцах;
5. утренняя скованность;
6. внесуставные проявления (ревматоидные узелки, увеличение лимфатических узлов).
Рассмотрим поподробнее первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук.
1. Боль
2. Отек
3. Повышение температуры
4. Ограничение сгибательно-разгибательных движений в пальцах
5. Утренняя скованность
6. Внесуставные проявления
Помимо изменений в суставах, при ревматоидном артрите отмечается ряд внесуставных проявлений:
Первичная диагностика
Типичные признаки, позволяющие врачу заподозрить ревматоидный артрит пальцев рук на ранней стадии:
Резюме
Ревматоидный артрит
Классификация и стадии ревматоидного артрита
* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)
Клиническая стадия
- Очень ранняя — длительность заболевания менее 6 мес.
- Ранняя — длительность заболевания 6-12 мес.
- Развернутая — длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
- Поздняя — длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.
Активность заболевания
- 0 — ремиссия (DAS28 5,1)
Наличие внесуставных (системных) проявлений
- Ревматоидные узелки
- Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
- Васкулит с поражением других органов
- Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
- Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
- Синдром Шёгрена
- Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки
Наличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИ
- Эрозивный
- Неэрозивный
Рентгенологическая стадия (no Steinbrocker)
Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)
- АЦЦП-позитивный;
- АЦЦП-негативный.
Функциональный класс
I — Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
II — Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
IV — Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Наличие осложнений
- Вторичный системный амилоидоз;
- Вторичный остеоартроз;
- Системный остеопороз
- Остеонекроз;
- Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
- Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
- Атеросклероз.
ИНДЕКС DAS28
DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ
Число болезненных суставов.
Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)
скорость оседания эритроцитов по Вестергрену
общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
Первые симптомы
Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита
Внесуставные проявления РА
Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.
Поражения сердечно-сосудистой системы:
Первичные поражения дыхательной системы:
Вторичные поражения дыхательной системы:
Варианты течения РА
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
- Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
- Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
- быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.
Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита
- Отказ от курения;
- Поддержание идеальной массы тела;
- Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
- Изменение стереотипа двигательной активности;
- ЛФК и физиотерапия;
- Ортопедическое пособие.
Суставные поражения при РА:
Поражения коленных суставов:
- Сгибательная и вальгусная деформации;
- Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.
- Деформация с опусканием переднего свода
- Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
- Деформация I пальца (hallux valgus)
Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.
Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:
Критерии диагноза РА по ACR/EULAR
(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)
Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:
1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
>10 суставов (как минимум один из них мелкий)
B. Тесты на РФ и АЦЦП
слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)
C. Острофазовые показатели
нормальные значения СОЭ и СРБ
повышенные значения СОЭ или СРБ
D. Длительность синовита
*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:
Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.
До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение — протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите
Препарат (время наступления эффекта, нед.)
Наиболее частые побочные эффекты
Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)
3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)
40 мг п/к 1 раз в 2 нед
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)
25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед
постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)
500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.
постинфузионные реакции, присоединение инфекций
Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)
8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.
постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов
Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)
в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.
постинфузионные реакции, присоединение инфекций
Загрузка...
