Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит. Характеристика суставного синдрома

Плечевой сустав

Рисунок 3.5. Симметричная припухлость плюснефаланговых суставов при ревматоидном артрите

Рисунок 3.6. Резко выраженная латеральная («фибулярная») девиация пальцев ног при ревматоидном артрите

В отдельных случаях отмечается снижение чувствительности кожи подошвенной поверхности, а также атрофия и слабость мышц стопы.

Рисунок 3.7. Кисты Бейкера у больной ревматоидным артритом

Рисунок 3.8. Разрыв правосторонней кисты Бейкера с развитием болезненной припухлости в верхнемедиальном отделе голени

Тазобедренный сустав

Шейный отдел позвоночника

Слабость в руках и ногах свидетельствует о сдавлении сместившимся позвонком шейного отдела спинного мозга.

Височночелюстной сустав

Перстнечерпаловидные суставы гортани

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Ревматоидный артрит

Эпидемиология

— встречается в 2,5 раза чаще у женщин;

— может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.

Этиология

Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.

I. Факторы внешней среды:

— эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.

— неспецифические: травма, аллергены и др.

II. Генетическая предрасположенность.

III. Гормональные факторы.

2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.

3). Ограничение движений в суставах.

4). Припухлость, изменение формы сустава.

5). Гиперемия кожи над суставами.

1). Изменения формы суставов:

2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.

3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.

1). Гипертермия суставов.

2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).

3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.

Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.

1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.

2). ОАМ – может быть поражение почек.

3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).

Определение ревматоидного фактора в крови :

2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.

Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):

1). Симметричность поражения суставов.

3). Поражаются сначала суставы кистей.

4). Утренняя скованность.

5). Ревматоидные узелки на суставах.

6). Положительная дерматоловая проба.

7). На Rg – узурация.

Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.

Клиника особых форм

1. лейкопения (нейтропения);

2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;

3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);

6. генерализованная лимфаденопатия;

7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);

8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;

9. высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых:

1. высокая лихорадка;

2. полиморфные высыпания;

5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);

6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).

Классификация (Нестеров, институт ревматизма):

1). По клинико-анатомическим формам:

2). По иммунной характеристике (после проведения дерматоловой пробы):

3). По течению болезни:

• Быстро прогрессирующий – если в течение 2 лет от начала РА появились висцериты или возник анкилоз.
• Медленно прогрессирующий.

4). По активности процесса:

• Минимальная
• Средняя
• Высокая
• Ремиссия (неактивный РА)

5). Рентгенологические стадии:

I — околосуставной остеопороз.

II — то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).

III – то же + множественные узуры.

IV – то же + снкилоз сустава.

6). По нарушению функции сустава:

• Функция сохранена (это редко).
• Нарушение функции сустава (НФС) – бывает 3-х степеней:

I — профессиональная трудоспособность сохранена.

II — профессиональная трудоспособность утрачена.

III – утрачена даже способность к самообслуживанию.

Степень активности болезни:

0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) 5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

Инструментальная характеристика:

I – околосуставной остеопороз;

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Функциональный класс (ФК):

I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;

IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Дифференциальный диагноз:

С ревматическим артритом:

С деформирующим остеоартрозом:

Со специфическими артритами:

С подагрическим артритом:

С болезнью Бехтерева:

С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):

С артритами при системной склеродермии и СКВ:

Лечение РА:

1). Этиологическое лечение:

выявление и лечение очагов инфекции.

2). Патогенетическое лечение:

проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.

а). Препараты золота:

б). Производные хинолина:

в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель.

• Метотрексат – по 5 мл в/м.

• Левамизол (декарис) по 0,15 через день.

• Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д. Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.

ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.

3). Симптоматическое лечение:

5). Общеукрепляющее лечение:

Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).

Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки; Алоэ, стекловидное тело.

6). Санаторно-курортное лечение:

Экспертиза трудоспособности:

У лиц физического труда через 3-5 лет ставят III группу инвалидности.

II группу дают при появлении висцеритов, а I группу – при анкилозах, при невозможности себя обслуживать.

Ранний ревматоидный артрит.

Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей (рис.1-2) и обеих стоп практически одновременно.

Признаки, позволяющие заподозрить РРА (по Р. Еmеry):

— > 3 припухших суставов;

— симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;

— положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;

— утренняя скованность > 30 мин;

РРА сопровождается, чаще всего, такими системными проявлениями, как лихорадка, потеря массы тела, появлением ревматоидных узелков.

Уже на ранней стадии ревматоидного артрита будут характерны следующие изменения лабораторно-инструментальных показателей:

— СОЭ более 25 мм/ч;

— СРБ более 6 мг/мл;

— фибриноген более 5 г/л;

— наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антител к виментину в сыворотке крови.

Примечание: при наличии таких признаков пациент должен быть направлен на консультацию к ревматологу

Клиническая картина РА.

Рис. 1-3.Ульнарная девиация («плавник моржа»)

Рис. 1-4.«Шея лебедя».

Рис. 1-5.«Пуговичная петля»

Внесуставные проявления РА.

Поражение кожи при РА.

Рис. 1-6. Ревматоидные узелки

Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, остеофитов при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.

Характерны следующие изменения в общем анализе крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Поражение легких при ревматоидном артрите:

-диффузный интерстициальный фиброз легких;

-альвеолит (может быть сегментарным, лобулярным и крайне редко тотальным);

-облитерирующий бронхиолит (встречается казуистически редко);

-гранулема (создает сложности при дифференциальной диагностике).

При наличии множественных легочных узелков следует проводить дифференциальный диагноз среди следующих нозологических форм:

1. Гранулематоз Вегенера.

4. Опухоли (папилломатоз, бронхолегочный рак, метастазы, неходжкинская лимфома).

5. Инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, эмболии при сепсисе).

Поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит и склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Поражение нервной системы: симметричная сенсорно-моторная нейропатия, шейный миелит.

Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010г)

Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:

-имеется, как минимум 1 припухший сустав;

-исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;

-сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.

· 1 крупный сустав – 0 баллов

· 2-10 крупных суставов – 1 балл

· 1-3 мелких сустава – 2 балла

· 4-10 мелких суставов – 3 балла

· >10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе) — 5 баллов

o менее 6 недель- 0 баллов

o более 6 недель – 1 балл

· Изменения одного из лабораторных показателей:

o РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов

o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + — 2 балла

o РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ — 3 балла

· Изменения острофазовых показателей:

o СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов

Дата добавления: 2015-04-03 ; просмотров: 2140 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Ревматоидный артрит пальцев рук: 6 первых симптомов

6 первых симптомов ревматоидного артрита пальцев рук

2. отек и покраснение кожи над суставами;

3. повышение температуры;

4. ограниченность сгибательно-разгибательных движений в пальцах;

5. утренняя скованность;

6. внесуставные проявления (ревматоидные узелки, увеличение лимфатических узлов).

Рассмотрим поподробнее первые симптомы ревматоидного артрита пальцев рук.

1. Боль

2. Отек

3. Повышение температуры

4. Ограничение сгибательно-разгибательных движений в пальцах

5. Утренняя скованность

6. Внесуставные проявления

Помимо изменений в суставах, при ревматоидном артрите отмечается ряд внесуставных проявлений:

Первичная диагностика

Типичные признаки, позволяющие врачу заподозрить ревматоидный артрит пальцев рук на ранней стадии:

Резюме

Ревматоидный артрит

Классификация и стадии ревматоидного артрита

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

Клиническая стадия

1. Очень ранняя — длительность заболевания менее 6 мес.
2. Ранняя — длительность заболевания 6-12 мес.
3. Развернутая — длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
4. Поздняя — длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

Активность заболевания

• 0 — ремиссия (DAS28 5,1)

Наличие внесуставных (системных) проявлений

1. Ревматоидные узелки
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. Васкулит с поражением других органов
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. Синдром Шёгрена
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

Наличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИ

1. Эрозивный
2. Неэрозивный

Рентгенологическая стадия (no Steinbrocker)

Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)

1. АЦЦП-позитивный;
2. АЦЦП-негативный.

Функциональный класс

I — Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II — Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV — Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Наличие осложнений

1. Вторичный системный амилоидоз;
2. Вторичный остеоартроз;
3. Системный остеопороз
4. Остеонекроз;
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
6. Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
7. Атеросклероз.

ИНДЕКС DAS28

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Число болезненных суставов.

Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)

скорость оседания эритроцитов по Вестергрену

общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Первые симптомы

Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита

Внесуставные проявления РА

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

Первичные поражения дыхательной системы:

Вторичные поражения дыхательной системы:

Варианты течения РА

1. Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
2. Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
3. Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
4. быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита

1. Отказ от курения;
2. Поддержание идеальной массы тела;
3. Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
4. Изменение стереотипа двигательной активности;
5. ЛФК и физиотерапия;
6. Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

Поражения коленных суставов:

1. Сгибательная и вальгусная деформации;
2. Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

1. Деформация с опусканием переднего свода
2. Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
3. Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:

1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум один из них мелкий)

B. Тесты на РФ и АЦЦП

слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели

нормальные значения СОЭ и СРБ

повышенные значения СОЭ или СРБ

D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение — протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите

Препарат (время наступления эффекта, нед.)

Наиболее частые побочные эффекты

Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

40 мг п/к 1 раз в 2 нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)

500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)

8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов

Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)

в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций