Ревматоидный артрит, полиартрит
Ревматоидный артрит, полиартрит
ревматология 2009.doc
ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор
Преподаватель: к.м.н. доцент
Куратор: студентка 610 группы
Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич
Возраст: 59 лет (21.12.1950г)
Профессия, должность: пенсионер
Семейное положение: женат
Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2
Дата поступления: 28.09.2010г.
Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).
С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.
Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.
28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.
Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.
Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Настоящее состояние больного:
Осмотр грудной клетки:
Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.
Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 7 см.
Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.
Срединноключичной – 6 межреберье.
Переднеподмышечной – 7 межреберье.
Среднеподмышечной – 8 межреберье.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.
Экскурсия нижнего края – 6см.
Высота стояния верхушке спереди – 3см .
Высота стояния верхушке сзади- на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 5 см.
Нижняя граница легкого:
По парастернальной линии – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Переднеподмышечной – 7 межреберье.
Среднеподмышечной – 8 межреберье.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего края – 7 см.
Все данные соответствуют нормальным показателям.
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.
Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.
Конфигурация сердца – нормальная.
Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.
История болезни
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор x
Преподаватель доцент x
История болезни
Начало курации: 21. 02. 2003.
Окончание курации: 26.02. 2003.
Дата поступления 18.02.03г.
Анамнез настоящего заболевания:
Осмотр по системам органов:
Система органов дыхания
Нижние границы лёгких.
Правое Ориентиры Левое
6-ое межреберье парастернальная линия
6-ое межреберье срединно-ключичная линия
7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье
8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое —-\—\-
9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое ———
10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое ——\—
11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое —-\—
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.
Границы относительной сердечной тупости:
ПРАВАЯ
ЛЕВАЯ
2 межреберье – по краю грудины
2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины
3-е межреберье — 1см от края грудины влево
4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины
4-ое межреберье –1,5 см от края
правого грудины влево
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .
Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
Система органов пищеварения
Система органов кроветворения
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Центральная нервная система
История болезни по ревматоидному артриту
История болезни по ревматологии. Диагноз: ревматойдный артрит.
Начало курации: 21. 02. 2003. Окончание курации: 26.02. 2003. Куратор: x
Дата поступления: 18.02.03г.
Домашний адрес: x история болезнь диагноз анамнез
Клинический диагноз и обоснование
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Семейный анамнез и сведения о наследственности
Диетический анамнез и привычные интоксикации.
Перенесённые заболевания, операции, травмы.
Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.
Оригинальная работа
Вид работыВид работыПредметТема Узнать цену →
Детальная информация о работе
- Выдержка
- Похожие работы
- Оригинальная работа
История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Семейный анамнез и сведения о наследственности
Диетический анамнез и привычные интоксикации.
Перенесённые заболевания, операции, травмы.
Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.
4. Патогенез
Существует несколько иммунологических гипотез патогенеза реактивного артрита.
Причины, симптомы и лечение кисты Бейкера коленного сустава
IgA 435 50 — 300 мг/дл
Стадии развития
Реактивный артрит МКБ 10 и история болезни
- История болезни
- Видео по теме
Как указано в МКБ 10, реактивный артрит имеет следующую классификацию:
История болезни
2. Этиология
На сегодняшний день способность вызывать реактивный артрит выявлена у многих микроорганизмов:
по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.по среднеключичной линии VI -
нижний полюс у рёберной дуги, плотный, безболезненный, перкуторные размеры: 8 и 9 см.1. пульс терапия преднизолон 500 мг № 3
Бороться с ревматоидным артритом необходимо только при комплексном подходе. Большую роль играет история болезни.
Терапевтическое лечение включает комплексный подход:
- медикаментозное лечение;
- криотерапия;
- диета;
- гимнастика.
Медикаментозное
Также не следует принимать новое лекарство самостоятельно. Предварительно нужно посоветоваться с лечащим врачом.
Криотерапия
Диета и гимнастика
Упражнения необходимо делать каждый день. Все упражнения состоят из гимнастических нагрузок.
Упражнения помогут справиться с болезненными ощущениями. Также спорт облегчит и двигательную активность.
Нельзя выполнять упражнения в период обострения или при наличии сильной боли.
Конечно, диета не вылечит РА, но облегчит общее состояние больных. Пациентам можно есть больше фруктов, ягод, овощей.
Особенности и задачи лечения
Борьба с заболеванием должна быть комплексной. Она включает в себя следующие способы лечения:
Базисная терапия: ее особенности
Лечение ревматоидного артрита на современном этапе включает в себя лекарственные средства таких групп:
- Лекарства на основе солей золота.
- Иммунодепрессанты.
- Сульфаниламиды.
- Антималярийные средства.
- Д — пеницилламины.
7.1. Немедикаментозное лечение
7.2. Лекарственная терапия
Препараты второго ряда (при непереносимости или неэффективности вышеуказанных ЛС):
В случае энтероколита эффективность антибиотиков не доказана.
2. НПВП — оказывают симптоматическое действие: снимают боль и воспаление суставов.
4. Иммуносупрессоры — применяются при тяжелом и затяжном течении, появлении признаков спондилоартрита, высокой активности артрита.
- Сульфасалазин по 2 г/сут.
- Метотрексат по 7,5-15 мг/нед.
- Азатиоприн 150 мг/сут
Ревматоидный артрит: лечение препаратами, ЛФК, в домашних условиях и другими способами
9. Профилактика
История болезни по терапии: Ревматоидный полиартрит в стадии обострения
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
ИСТОРИЯ развития НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Семейный анамнез и сведения о наследственности
Диетический анамнез и привычные интоксикации.
Перенесённые заболевания, операции, травмы.
Аллергологический анамнез.
Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.
Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Профессиональный анамнез.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
ОБЩИЙ ОСМОТР
Масса тела — 69 кг. Рост 175 см (должная масса — 75 кг).
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Лицо: спокойное.
Голова: мезоцефалическая, обычной величины.
Глаза: глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка не изменённые.
Ногти: прозрачные, правильной формы.
Волосы: без изменений.
Подкожная клетчатка: умеренная, расположена равномерно.
Отёки: в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах
Лимфатические узлы: без изменений.
Мышцы: развиты слабо, сила и тонус их уменьшены. В области поражённых суставов наблюдается атрофия.
Кости: без изменений.
Конституционный тип развития: нормостенический (приближается к астеническому).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание не изменено.
Нижняя граница лёгких по линиям правого левого
Срединно-ключичной по нижнему краю 7 ребра —
Передней подмышечной по нижнему краю 8 ребра 8 ребра
Средней подмышечной по нижнему краю 9 ребра 9 ребра
Задней подмышечной по нижнему краю 10 ребра 10 ребра
Лопаточной по нижнему краю 11 ребра 11 ребра
Дыхательная подвижность нижнего края лёгких правого левого
По срединно-ключичной линии 4 см —
По средней подмышечной 5 см 5 см
По лопаточной 4 см 4 см
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Перкуссия:
Граница относительной тупости сердца:
правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины,
левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
верхняя – на третьем ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – у правого края грудины,
левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,
верхняя – на четвёртом ребре.
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Ревматоидный артрит
Жалобы пациента на боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. Данные анамнеза заболевания и рентгенологического исследования, базисная медикаментозная терапия ревматоидного артрита.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.01.2015 |
| Размер файла | 24,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии
больной: Г.Л. А. 66 лет
Куратор: Городинский. М.Е
512 Леч. Факультет
2. Возраст: 66 лет.
3. Национальность: русская.
4. Семейное положение: замужем, двое детей.
5. Образование: среднее.
6. Профессия: секретарь.
7. Место жительства: Владивосток.
8. Дата поступления в клинику — 09/01/2014
9. Дата курации: 13/01/2014
Жалобы на момент поступления в стационар
Жалобы на момент курации
Слабость, общее недомогание. По утрам скованность в движениях. Ноющие боли в левом коленном суставе. Онемение в левой части тела.
Расспрос по системам
1. Общее состояние: Средней степени тяжести.
3. Система органов дыхания: Кашель отсутствует. Приступов удушья нет. Одышки нет. Дыхание спокойное, не затрудненное.
8. Органы чувств: Со слов пациентки изменение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса нет.
ревматоидный артрит сустав терапия
Базисная терапия состояла из цитостатиков (метотрексат), НПВП (диклофенак), витамины и препараты кальция.
В течении этого времени отмечала нарастание боли в суставах.
Последние полгода ежедневно делала себе инъекции НПВП — «диклофенак».
Родилась хх.хх.1948г., в городе Владивосток. Там получила общее среднее, средне — специальное образование.
Работала на стройке на должности штукатур-маляр. Вышла замуж, родила ребенка. Заболела ревматоидным артритом.
— Затылочные — не пальпируются.
— Околоушные — не пальпируются.
— Поднижнечелюстные — не пальпируются.
— Подподбородочные — не пальпируются.
— Поверхностные лимфатические узлы шеи — не пальпируются.
— Надключичные — не пальпируются.
— Подключичные — не пальпируются.
— Подмышечные — не пальпируются.
— Локтевые — не пальпируются.
— Предключичношилососцевидные — не пальпируются.
— Заключичношилососцевидные — не пальпируются.
— Глубокие лимфатические узлы шеи — не пальпируются.
Осмотр и пальпация области сердца
Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца в надчревной области нет.
Сердечный толчок: не определяется
Синдром кошачьего мурлыканья: не обнаруживается
Границы относительной сердечной тупости:
Левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины Верхняя — на уровне 4-го ребра Левая — на 2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
1. Общая характеристика тонов:
II тон не усилен над легочной артерией, выше I тона по тональности, выслушивается после паузы.
2. Расщепление: не выслушивается
3. Щелчок открытия митрального клапана: не выслушивается
4. Ритм галопа: отсутствует
Артериальный пульс на лучевых артериях
на обеих руках: симметричный
На момент поступления в стационар:
Дистальные межфаланговые суставы — без патологии.
Проксимальные межфаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Пястно-фаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Лучезапястные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Локтевые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Плечевые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Плюсне — фаланговые суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Голеностопные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Коленные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Тазобедренные суставы — припухшие, покрасневшие, болезненные симметрично.
Шейный отдел позвоночника — без патологии.
Поясничный отдел позвоночника — без патологии.
Все остальные суставы без патологии.
На момент курации:
Дистальные межфаланговые суставы — без патологии.
Проксимальные межфаланговые суставы — легкая болезненность.
Пястно-фаланговые суставы — легкая болезненность.
Лучезапястные суставы — легкая болезненность.
Локтевые суставы — легкая болезненность.
Плечевые суставы — легкая болезненность.
Плюсне — фаланговые суставы — легкая болезненность.
Голеностопные суставы — легкая болезненность.
Коленные суставы — легкая болезненность.
Тазобедренные суставы — легкая болезненность слева.
Шейный отдел позвоночника — без патологии.
Поясничный отдел позвоночника — без патологии.
Эритроциты 3.9*10 /л
цветной показатель 0,88
лейкоциты 8,0*10 /л
Тромбоциты 219*10 /л
Заключение: ускоренная СОЭ.
клетки эпителия 0-1 в п/з
лейкоциты 0-1 в п/з
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
общий белок 79г/л
общий билирубин 13,9
Заключение: диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; повышенное содержание фибриногена.
Снимок кистей лучезапястных суставов:
Снимок локтевых суставов:
Снимок плечевых суставов:
Снимок стоп и голеностопных суставов:
Снимок коленных суставов:
Cужение суставной щели, истончение суставного хряща. Подвывихи и костные анкилозы отсутствуют.
Тазобедренные суставы без патологий.
шейный отдел без патологий,
грудной отдел без патологий,
поясничный отдел без патологий,
крестцовый отдел без патологий,
Заключение: ревматоидный артрит IV стадия.
— Диагноз «ревматоидный артрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
утренняя скованность лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставов до 2 — 3 часов;
— Серапозитивный, т.к. титр антител = 20,(норма 1 — 5. 6 — 15- слабосерапозитивный)
На момент пребывания в стационаре:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в неделю.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды 2 недели.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005
S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней
Rp.: Tab. Diprazini 0,025
S.: по 1 таблетке 2 раза в день после еды 7дней.
Лечение микроволнами сантиметрового диапазона на область. Дистанционной методикой;
Средней дозой (40-60 Вт), зазор — 5 см;
Время воздействия — по 10 мин, через день;
Курс лечения — 12 процедур.
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075
S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в неделю.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день после еды.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
история болезни [27,6 K], добавлен 07.02.2016
история болезни [46,2 K], добавлен 03.09.2015
история болезни [19,9 K], добавлен 23.03.2010
история болезни [26,7 K], добавлен 30.03.2010
презентация [633,1 K], добавлен 11.12.2014
презентация [609,3 K], добавлен 14.03.2016
презентация [1,0 M], добавлен 18.02.2013
презентация [1,2 M], добавлен 23.12.2015
реферат [1,4 M], добавлен 15.09.2010
реферат [51,6 K], добавлен 22.01.2015
Загрузка...
